今年以来，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于江苏工作重要讲话重要指示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，认真落实县委、县政府各项部署要求，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，持续巩固基本医保参保覆盖面，优化完善医保制度、全面深化医保改革、强化精细管理服务、创新突破数据赋能，医疗保障事业高质量发展成效不断显现。现将有关工作情况汇报如下：

一、上半年工作总结

（一）推动多层次医疗保障体系协调发展，满足群众多样化健康需求。

一是有力推动基本医保参保扩面。一方面全力保障城乡居民基本医疗保险广覆盖。一是强化组织领导。成立以医保局班子为主的扩面监督服务小组，联合县政府办督查室深入乡镇基层，加大对各镇（街道、区）参保任务数完成进度督查考核，对进度迟缓的镇（街道、区）进行重点推进。二是广泛宣传动员。线上通过“x医保”微信公众号、x媒体等平台，及时公开城乡居民医保缴费政策通知和操作流程；通过多轮次电话、短信提醒等方式通知各类群体及时参保缴费，截至目前已发送城乡居民医保参保缴费提醒短信x条。线下通过上门入户宣传的方式，累计发放宣传资料x余份；5月31日在x医院疫苗接种点同步开展“医保关爱守护成长”为主题的线下集中咨询和宣传服务活动，现场发放宣传资料200余份、为群众现场解答疑问40余次，造浓氛围动员广大家长为学生及未成年人投保。三是合力攻坚扫尾。根据本地户籍2023年已缴费但2024年未缴费人员、本地户籍2023年未参保拒缴人员以及市医保局下发的各类未缴费人员名单，及时下发至所属镇（街道、区）精准开展核查动员工作，扫除参保盲区，定期统计人员缴费情况，2024年以来该类拒保群体已参保x人，明确签订拒保承诺书x人，身份证注销x人，目前仍有x名未参保人员正在动员中。另一方面主动提升职工基本医保参保占比。一是精准摸排存量。截至6月底，与人社部门筛选比对参加养老且未参加医保人员名单，共计x人；与教育部门排查全县编外教职工人员和后勤人员中未参加职工医保人员名单，共计x人；与财政、编办等部门排查全县国企用工和机关事业单位编外人员中未参加职工医保人员名单，共计x人。与税务部门提供的全县纳税企业明细及人员总数，与医保系统内企业参保数据进行比对，筛查出出入较大的企业名单，针对性开展参保扩面动员工作。二是主动增加新量。广泛开展职工医保参保扩面宣传，今年以来共走访企业x家，发放宣传资料x份；主动深入全县企事业单位召开参保动员会x次，现场解答政策疑问x件，进一步提升职工医保群众认可度。三是做好缴费提醒。做好参加职工医疗保险断保、未缴费人员的短信提醒工作，确保医保待遇正常享受，截至6月底已发送职工医保缴费提醒短信x条。截至6月底，我县基本医疗保险参保人数x万人，完成2024年度参保目标任务x万人的x%，完成率位列全市第x。其中城乡居民基本医疗保险参保人数x万人，完成2024年度参保目标任务x万人的x%；职工医疗保险参保x万人，较2023年底x万人净增x万人，完成2024年度参保目标任务x万人的x%。

二是全力做好医疗救助托底保障。一是及时精准确定医疗救助对象。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，建立因病致贫返贫“双预警”机制，加强同民政局、退役军人事务局等部门信息共享，完善信息共享机制，实施救助对象参保动态管理，分类确定资助对象及标准，全面落实困难群众参保资助政策，确保特困人员、低保对象等全面实现“一站式”医疗救助。截至6月底，全县共有医疗救助身份对象x人。二是确保困难群众应保尽保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由医疗救助基金给予全额资助，保障其获得基本医疗保险待遇。对未参保的新增救助对象，按规定及时资助参保，免除待遇等待期。积极适应人口流动和参保需求变化，强化与民政等部门间工作衔接，确保救助对象及时参保、应保尽保，避免重复参保。截至6月底，资助x名医疗救助对象参加居民医保，财政资助个人缴费部分x万元。三是做好托底保障。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，有效衔接乡村振兴战略，强化三重制度综合保障，落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助等帮扶政策，对医疗救助对象发生的符合救助范围内的医疗费用经基本医保、大病保险等支付后的个人负担部分按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。截至6月底实施医疗救助x人次，救助金额x万元。

三是积极支持商业补充医疗保险。一是加强宣传。成立工作推进专班，对接共保公司、各镇（街道、区），依托全县14个“15分钟医保服务圈”，252个村（社区）医保公共服务点，广泛开展宣传推广。二是多方联动。我局统筹推动，发挥共保体公司自身网点多、辐射范围广、社会资源丰富的优势，同时明确各镇（街道、区）目标任务，在推广“江苏医惠保1号”工作过程中，联合民政、总工会等部门，重点关注弱势群体和重特大疾病对象，避免因病致贫、因病返贫。三是服务跟进。推广过程中，始终注重维护医保部门的良好形象、“江苏医惠保1号”的品牌形象，主动靠前做好“售后”服务，及时回应参保群众诉求和政策答疑，我县共x万人参加2024年度“江苏医惠保1号”，超额完成市下达x单任务，位居全市第二，今年以来，申请理赔x人次，理赔总金额x万元，单笔最大理赔x万元，有效减轻了重大疾病患者家庭就医负担。

（二）持续改善参保主体医疗保障待遇，实干作为彰显医保担当。

一是保障参保群众待遇。一是开展政策宣讲。有的放矢紧盯待遇政策，组织县、镇、村三级医保经办人员对门诊共济、“两病”待遇、生育保险、外伤、异地就医等热点待遇政策开展专题培训，确保经办人员能做好日常来电、来人接待解释工作，今年以来共计组织医保待遇政策专题培训x次，参训人员x人次。二是做好待遇审核。强化门诊慢性病和特殊病待遇审核、“双通道”管理申请、单独支付药品待遇认定、医疗费用零星报销核算、大病保险、医疗救助及生育保险待遇享受等惠民政策落实，严格按照相关政策及业务经办规范要求，履职尽责，保障群众合法权益。三是严格待遇支付。重视基金结算环节风险防控，监督科室工作人员认识落实内控制度，避免出现零星报销超出规定时限，药品和诊疗项目审核有漏核，自理比例不正确，未执行限定支付范围等问题。截至6月底，全县医保基金共计结算x万就医人次，同比增长x%，基金支出x亿元，同比增长x%；其中县外就医x万人次，同比增长x%，基金支出x亿元，同比增长x%；县内就医x万人次，同比增长x%，基金支出x亿元，同比增长x%。

二是保障双定机构待遇。一是有规可依强管理。参照《x市基本医疗保险定点零售药店服务协议》、《x基本医疗保险定点医疗机构服务协议》制定我县医药机构医保定点服务协议文本，4月18日召开全县定点医药机构2024年度医保协议签订会，会上对协议文本中的变更条款、结算条款、涉及违规的情形和处罚金额等规定进行重点解读，进一步提升定点医药机构主体责任意识，今年全县共计签订医保服务协议机构XXX家，其中定点医疗机构x家，定点药店x家。二是科学精细严预算。一方面合理编制县域基金预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以x地区上年度收支决算为基础，参照前三年医保基金支出增长幅度，形成全县基金运行分析报告以供决策参考，会同卫健、财政等部门形成2024年度全县医保基金预算初步计划。另一方面科学下达县域医共体年度预算。以2024年全县医保基金年度预算为基础，综合考虑医共体服务人员数量、年龄、健康状况及医疗服务质量等情况，通过与卫健部门协商谈判合理确定各医共体医保基金“打包”总额。三是松紧适度优决算。严格按照医保协议规定，在规定时间内结算定点医药机构应付账款。根据《x市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）》等要求，开展我县“两定”医药机构2023年度考核工作；落实“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制，做好县内公立医疗机构药品（医用耗材）结余留用考核和DRG支付方式改革绩效评价等专项工作，强化考核结果运用，将基金拨付与绩效考核挂钩，引导医药机构加强内部管理。

三是保障待遇政策落地。一方面严格做好现有各项政策落地执行。为严重精神障碍患者提供门诊基本用药保障。该群体在县三院住院就医均可直接刷卡结算，截至6月底累计减免严重精神障碍患者门诊基本用药x万元。优化生育保险经办流程，根据市局统一部署在全县所有生育或具有计划生育手术资质的医疗机构实施生育本地联网结算，截至目前共有x名职工享受生育保险待遇，共支付生育保险基金x万元。另一方面积极谋划待实施政策前期保障准备工作。为进一步坚持丰富医疗保障体系内涵，紧跟大市区照护险工作步伐，我局提前开展照护险工作调研，对职工和居民参保照护险分别测算个人缴费、政府财政补助、基本医疗保险统筹基金划入等部分资金数额，提前预测今年基金结余情况，结合医疗保险基金最低备付能力的前提下，测算所需县财政补助资金。同时目前我县具有照护资质的定点医疗机构共x家（x、x），县中医院与县二院均在积极申报当中，初步估算我县约有重度失能人员x人。

（三）完善健全基金监管体系，不断提升监管能力与执法水平。

一是落实日常全覆盖监管。一是压紧压实常态监管。通过智能监管系统大数据审核、日常病案审阅、现场检查、视频稽查、突击夜查、多部门联合检查等方式全面排查定点医药机构违规违法行为，截至6月底，共追回违规费用、违约金及行政罚款共计x万元，其中：查处定点医疗机构违规行为x家，扣除违规金额和违约金共计x万元；查处定点零售药店违规行为x家，扣除违规金额和违约金共计x万元，暂停联网结算x家，解除协议x家。二是高压开展专项整治。结合全县医药领域腐败问题集中整治要求和《全县医保系统开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作方案》，共同开展打击欺诈骗保专项整治工作。加强行纪衔接、行刑衔接，推动相关案件和线索问题移送。医药机构行政处罚及失信认定x例，公开曝光x家。移送公安x例参保人员疑似欺诈骗保案件，个人行政处罚及失信认定x例，追回违规费用及行政罚款x万元。三是及时回应举报监管。截至6月底，我局从派驻组移交、群众举报、12345平台、主流媒体等渠道共接收举报投诉类诉求x件，涉及医疗机构违规刷卡、个人骗取医保基金、医师超量开药等行为，已查实x件，追回违规金额x，并及时将处理结果反馈相关举报主体。