市在全省基层卫生健康工作会议上发言：深化医防融合筑牢健康基石全力构建基层慢病管理新格局

XX市卫生健康委

基层慢病管理是守护人民群众生命健康的“前端关口”，是实现慢病“早防、早筛、早诊、早治”关键环节。近年来，XX市坚持以人民健康为中心，将基层慢病管理中心建设列为全市“十大民生实事工程”之首，通过深化医防融合，狠抓“诊前-诊中一诊后”服务，逐步走出了一条符合XX实际、运行高效的基层慢病管理新路径。

一、高位推动，构建“一体联动”的组织体系

市委常委会、市政府常务会专题研究基层慢病管理中心建设，先后印发了《XX市远程诊疗+基层慢病管理中心体系建设实施方案》《XX市推进慢性病医防融合健康管理的实施方案》等文件。 2025年6月，市政府召开现场会，全面部署项目建设工作。同年 12月，市人大常委会主任王宏安率领人大代表80余人，对项目实施情况进行视察，给予了高度评价。目前，全市183家乡镇卫生院和社区卫生服务中心均已完成基层慢病管理中心建设，实现了城乡全覆盖，形成了以市第一人民医院为技术核心，县级总医院为管理枢纽，基层机构为服务主阵地的“市级指导、县级统筹、基层执行”一体联动体系。

二、夯实基础，打造“规范高效”的服务阵地

持续推进基层服务阵地标准化建设，统一功能分区与设备配置，安排专项资金4000余万元用于项目建设，重点配齐肺功能仪、骨密度仪、眼底相机、便携式彩超及DR等设备，极大地改善了基层服务条件。通过强化全科医生与公卫人员融合培训，发挥家庭医生团队主力军作用，并吸纳上级专家、乡村医生、网格员加入，组建融合型服务团队，提升专业服务能力。同步加强信息化支撑，依托基层智医、中医辅诊等系统，推动数据互联互通，形成全流程、融合式管理，全市高血压、2型糖尿病基层诊疗人次占比分别达 71.71%、70.41%，较上年显著增长。

三、医防融合，创新“闭环精细”的管理模式

诊前推动“防筛结合”，将慢性病风险评估与筛查深度融入基本公共卫生服务与各类健康体检，家庭医生团队通过健康教育、高危人群识别、义诊和健康档案分析等途径，实现风险“早发现”。对筛查出的高危人群及时纳入管理，实施生活方式干预和健康指导，推动健康关口前移。目前全市高血压、2型糖尿病及慢阻肺病患者管理人数已达32.71万人，较2024年增加近3万人。诊中落实“防治一体”，严格执行国家诊疗指南，保障基本药物供应，重点推进中西医融合管理。在高血压、糖尿病等慢病管理中，同步制定西医治疗方案和中医体质调理、非药物干预方案，形成“西医控指标、中医调体质”的综合管理模式。诊后强化“管护连续”，建立以家庭医生团队为核心、上级专家为支撑的“1+1+X”服务团队，对患者开展分级分类随访。大力推广患者自我管理，开展同伴支持教育，推广使用智能监测设备，鼓励患者参与自身健康数据管理，形成医患合作、持续管理的良性机制，促进健康指标持续改善：高血压、糖尿病规范管理率均提升至75%以上；血压、血糖控制率分别达83.95%、80.19%，慢阻肺规范健康服务率达77.18%。通过中心建设，居民就医负担更轻、获得感更强，基层服务更便捷、更贴心，特别是慢病管理中心为患者提供“一站式”服务，并通过绿色通道实现快速转诊，深受群众欢迎。

下一步，XX市将坚持问题导向，在政策协同、数字赋能、扩大病种覆盖、强化质量控制与效果评价等方面持续发力，不断优化“诊前-诊中-诊后”闭环，努力推动基层慢病管理服务提质增效，为人民群众提供更加优质、连续、便捷的健康管理服务，为健康江西建设贡献更多XX实践与基层智慧。