2026年市医疗保障工作要点

2026年是“十五五”开局之年，是我市基本建成生态文明典范城市、基本形成共同富裕绿色样本、率先呈现基本实现社会主义现代化市域图景的起步之年。全市医疗保障工作的总体要求是：全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，以及省、市委全会精神，牢固树立和践行正确政绩观，紧扣省委“一个首要任务、三个主攻方向、两个根本”和市委“聚焦一个目标、实施三大战略、攻坚六大重点”决策部署，持续深化“XXXX·XXXX”实干争先主题实践，以共富医保、治理医保、产业医保、能力医保“四个医保”专项行动为主抓手，大力弘扬“六干”作风，形成一批具有XX辨识度的医保标志性成果，建立“1+4+N”工作体系，纵深推进全面从严治党，全力打造XX医保治理现代化先行市，奋力推动“十五五”开好局、起好步，为实现“两基本一率先”作出医保新的更大贡献。

一、突出共富先行，高质量打造“共富医保”

抓牢高质量发展建设共同富裕示范区这一核心任务，突出“促进小的”“照顾老的”“保障病的”“提高低的”，加快形成普惠性改革成果。

1.全面落地基本医保省级统筹政策。制定《落实基本医保省级统筹的推进方案》，完善医疗保障待遇清单，调整待遇基准。进一步规范和完善大病保险管理，落实80岁以上老年人大病保险报销政策。健全多层次儿童保障体系，在普通门诊待遇、慢特病管理等方面向0-6岁参保儿童倾斜。构建生育全周期保障体系，落地参保孕产妇生育服务包全额保障政策，实现政策范围内生育费用“零自付”，惠及全市2万以上参保孕产妇，助力生育友好型社会建设。完善防范因病致贫返贫长效机制，强化困难群体就医负担监测，困难群众医疗费用综合保障率保持在90%以上，支持区县探索开展“困难群众”精准帮扶试点。平稳开展职工门诊通道式支付改革，有效盘活个账资金。

2.持续推进基本医保参保扩面。巩固深化全民参保成果，健全基本医保参保长效机制，全面落实参保激励约束制度。用好“一人一档”全民医保数据平台，加大政策宣传力度，稳定全市参保基本盘，着力提高灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保率，重点推进高校大学生在学籍地参保，持续提升参保质量，推动实现“应保尽保”，确保全市基本医保参保人数不少于301.79万人。

3.全力打造长护险“XX样板”。全面落实经办服务、支付标准、护理项目、异地管理、征缴收费、城乡融合、基金监管、信息支撑“八统一”全链条运行机制。扩大保障范围，将保障对象从重度失能人员延伸到重度失智人员。探索差异化长护险支付政策和医保结算政策，将筹资标准逐步过渡到国家要求。推动符合规范的医养机构长护定点“应纳尽纳”，全市长护定点服务机构不少于130家。推进失能人员“多评合一”，确保照护率不低于4.5%，长护待遇享受人数12000人以上。总结提炼长护服务中心、长护之家、长护产业园等创新经验做法，健全长护经办标准体系，探索构建长护险智能化辅具器具应用新场景。创新开展长护险居家上门医护服务扩容省级试点。加快长期照护师队伍培养，深入开展长期照护师规范化培训体系建设省级试点，高质量举办长护险护理服务技能大赛，培育持证长期照护师不少于200人。

二、突出改革攻坚，高质量打造“治理医保”

聚焦基金安全、支付科学、价格合理，巩固拓展医保综合监管成效，持续提升医保治理体系和治理能力现代化水平。

4.深化医保基金管理突出问题专项整治。重点治理外配处方、阴阳价格、超量开药、虚假治疗等违法违规行为，打造一批成熟经验和制度机制。常态化推进定点医药机构自查自纠，压实定点医药机构主体责任。一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，实现覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。推动综合巡查提质提效，组织开展跨区域交叉检查，实施驻点穿透式现场检查，确保完成全市183家定点医药机构的综合巡查任务。探索长护险全流程监管，联动民政、卫健等部门，重点整治违规评估、冒领待遇、虚假护理等违规行为。会同公安、市场监管等部门，继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，精准打击倒卖回流药、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。