学校

班级

政治面貌

身份证号

联系电话

一直在*市本级范围内

本人目前健康状况 健康      ,健康码是 绿   码，行程卡是   卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。

若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从       （哪些县市区）回来的，途径或停留了           （哪些县市区）。本人及共同居住者（没有）发热等身体不适症状。

曾经在*市本级范围外

本人在近14天内到访过           ，（精确到县级），于2022年     月     日自        （县市区）通过      交通方式返回*，本人在外地期间（有/没有）与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史，（有/没有）发热等身体不适症状。本人目前健康状况       ,健康码是    码,行程卡是      卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）回来的，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。

机构名称

家庭住址

身份证号

联系电话

一直在*市本级范围内

本人目前健康状况           ,健康码是      码，行程卡是     色，

     （有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者      （有/没有）中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者        （有/没有）过接触。若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从                （哪些县市区）回来的，途径或停留了                 （哪些县市区）。本人及共同居住者           （有/没有）发热等身体不适症状。

曾经在*市本级范围外

本人在截至今天的前14天期间到访过                   （精确到县区），于2022年      月     日自               （某县区）通过           交通方式返回市本级，本人在外地期间         （有/没有）与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史，            （有/没有）发热等身体不适症状。本人目前健康状况        ,健康码是      码,行程卡是       色，

    （有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者         （有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）回来的，以及与确诊病例、疑似病例、无症状感染者           （有/没有）过接触。