紧密型县域医共体医保基金打包付费实施办法

第一章总则

第一条为扎实推进我市一体化医药卫生体制改革，充分发挥医疗保险支付机制的杠杆作用，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，更好保障参保人员权益，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共xx省委xx省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《xx省紧密型县域医共体建设操作规范手册（试行版）》《xx省医疗保障局关于确定按疾病诊断相关分组付费省级试点城市的通知》《xx市高质量推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施意见》《xx市紧密型县域医共体医保基金打包付费实施办法》《xx市市高质量推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施意见》等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二章基本原则

第二条坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线。

第三条按照“总额付费、季度预拨、结余留用、合理超支分担”的原则，健全医保部门与医共体间公开公平的协商谈判机制，促进医疗机构从规模扩张向高质量发展转变。

第四条着力保基本、强基层、建机制，充分考虑医保基金支付能力、医疗机构定位和县域疾病谱分布等因素，发挥部门合办优势，多措并举，实现政策叠加效应，统筹推进“五医联动”改革。

第三章打包付费方式

第五条医保部门以县域内城乡居民基本医保当年筹资总额为基数，省级按规定扣除大病保险资金，剩余医保基金在周口市级预留10％的风险调剂金后，按医共体覆盖参保居民数量，全部打包拨付给医共体牵头医疗机构，用于购买医疗、健康服务，实行年初预算、季度预付、年终清算。当年预留的10％的风险调剂金在完成下一年度10％的预留后，按医共体覆盖参保居民数量，xx市返还后拨付至各医共体，每年度按时结清。

第六条医保基金总额付费由医保部门会同财政局、卫生健康委员会等部门，组织医保经办机构、医共体牵头医疗机构，按照医共体覆盖参保居民数量的总额确定。确定预算后，报市医疗保障局和市财政局备案，确定后的医保基金总额预算不得随意变更和调整，确因国家和省政策变动、疾病暴发等客观因素需调整的，应履行规定程序，以增强预算的刚性和约束力。年度总额测算工作应按国家规定时间完成。

第七条建立质量保证金制度。医保经办机构每季度向医共体拨付医保基金时，预留5％的质量保证金，与年度医疗服务质量考核挂钩，确保医共体医疗服务水平和质量不降低。质量保证金根据医管委年度考核情况，返还至各医共体。

第八条推进医保支付方式分类改革。

1.对县域内住院医疗服务，在对医共体实施总额打包付费基础上推进DRG点数法付费、按病种分值付费（DIP）。根据有关文件要求，结合医疗服务能力，制定市、镇按病种付费标准，实施同病同价，促进精细管理。引导恢复期和康复期患者到基层就诊。

2.探索对精神病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，推行按床日付费，根据平均住院天数、日均费用及疗效，折算成DRG点数进行付费。

3.探索对门诊医疗服务，实行按病种付费或按人头付费等支付方式。

4.提高镇卫生院、村卫生所门诊中医药（医保中药饮片目录内和中医药适宜技术）报销比例到95％以上，扩大中医康复在城乡居民医保中的支付范围，提高基层住院报销比例，引导患者就诊中医、使用中药。

5.在医共体包干使用的医保基金中拿出5％，用于家庭医生签约服务费，用于健康管理、慢病管理和中医“治未病”等，并根据服务数量、服务质量、居民满意度等考核结果分配签约服务费。

6.依托全市一体化医共体信息平台，建立医疗保障大数据专题库，更加充分运用云计算和大数据技术将大数据分析模型应用到医保经办、管理、监管等领域。探索在全市推广云胶片技术，诊间支付、云心电、处方流转业务纳入医保支付范围，降低医疗成本，为居民提供便捷服务。

7.对诊断明确、无并发症和合并症、治疗方式单一的疾病，居民到市域外住院的，探索医保实行按病种定额支付，满足居民不同就医需求。

8.鼓励医共体内市镇医疗机构统一药品目录，方便群众基本用药，解决牵头医院下派专业技术人员用药问题，乡级专业人员可在牵头医院专业技术人员指导下按统一目录用药。

9.坚持群众自愿原则，支持商业保险公司参与居民大病、重病、目录外疾病的健康保险业务开展。以风险可控、保本微利为运营导向，建立科学、合理的定价机制，价格关联保险责任、免赔额、赔付比例和赔付限额，动态调整保费。实行市场化运作，反对恶性竞争和无序发展。

第四章基金预付和结算