创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案

为贯彻落实**，进一步做好区省级慢性病综合防控示范区建设工作，推进区创建省级慢性病综合防控示范区工作，不断提高全市人民健康水平，推进健康建设，结合我区实际，制定本工作方案。

一、指导思想

坚持政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的工作机制，以人民健康为中心，全面落实慢性病综合防控政策和措施，联防联控，创新工作模式，着力开展省级慢性病综合防控示范区创建工作，不断提高全市人民健康水平，推进健康建设，助力健康中国行动。

二、工作目标

（一）政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，将慢性病防控融入各项公共卫生政策，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障。在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分保障。

（二）环境支持。示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理等方面的社会服务，构建全方位健康支持性环境。

（三）体系整合。积极完善专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控工作体系。

（四）健康管理。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病、心脑血管病、慢性阻塞性肺病、口腔疾病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，推广慢性病防治中医药适宜技术，完善分级诊疗制度。健全慢性病医疗保障，促进医养结合，发展慢性病患者健康自我管理，完善健康管理服务。

（五）健康促进。教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。推进“一评二控三减四健”专项行动，深入开展全民健康生活方式行动，实施“健康细胞工程”，构建健康支持环境。推动公共体育设施建设，促进全民健身，推广运动处方，促进体医融合。开展烟草危害控制，引导居民合理膳食。

（六）全民参与。教育引导人民群众树立“人人为健康，健康为人人”的核心健康观。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

三、主要指标

（一）健康知识知晓率。居民重点慢性病核心知识知晓率达到60%以上，居民健康素养水平达到20%以上，18岁以上人群高血压知晓率达到60%以上、糖尿病知晓率达到50%以上。

（二）健康行为形成率。15岁以上成人吸烟率低于25%。每人每天食盐的摄入量低于本省平均水平10%以上，每人每天食用油的摄入量低于本省平均水平10%以上。

（三）慢性病早期发现率。医疗机构18岁以上就诊者首诊测血压率不低于90%。65岁及以上老年人健康体检率不低于90%。医疗机构开展肥胖与超重人群筛查，为有需要的居民提供维持健康体重的个性化健康指导，开展比率＞85%。每两年体检1次并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率达到50%。

（四）慢性病管理率。35岁以上高血压、糖尿病患者管理率分别高于全省平均水平5%；家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上；自我管理小组社区覆盖率不低于50%。

（五）慢性病控制率。高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别高于全省平均水平5%。

（六）高危人群建档率。提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现血压偏高、超重、空腹血糖和血脂异常等高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率不低于30%；具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等四种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率不低于50%。

（七）儿童青少年健康促进。幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达到100%；学生体检率不低于90%。

（八）口腔防治。实施儿童窝沟封闭学校比例不低于60%，12岁儿童患龋率低于25%。

四、工作步骤