防治慢性病保障人民健康中长期规划（20XX-20XX年）

慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、骨骼、神经等疾病，是严重威胁我市居民健康的一类疾病。为加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，根据《XX省人民政府办公厅关于印发〈XX省防治慢性病中长期规划（20XX—20XX年）〉的通知》（X政办发〔20XX〕XX号），结合我市实际，制定本规划。

一、总体要求

（一）指导思想。以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康XX建设奠定坚实基础。

（二）基本原则。

坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

坚持预防为主。大力开展健康知识普及，加强人群行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升慢性病防治水平。

（三）规划目标。到20XX年，各级政府对慢性病防治的认识显著提升，各地慢性病防控环境明显改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较20XX年降低10%。到20XX年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较20XX年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

二、策略与措施

（一）突出防治重点环节。

1.加强监测评估。健全和完善死因、心脑血管事件、慢阻肺、肿瘤、慢性病与营养等慢性病防控相关基础信息监测报告机制和评估体系，统筹规划并实施重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素监测，定期发布慢性病监测相关信息。以县市区为单位，厘清辖区内主要慢性病分布状况、影响因素和疾病负担及其变化趋势。加强信息分析与利用，掌握主要慢性病流行规律及特点，科学制定慢性病防治政策与策略。开展慢性病及相关危险因素健康干预，加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。

2.着力早期发现。全面落实医疗机构35岁以上人群首诊测血压制度，对发现的高血压患者及高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院全面履行基本公共卫生服务职责，提供血糖、血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定、大便隐血检测和老年人记忆体检等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌、乳腺癌、肺癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。鼓励机关、企事业单位、社区、基层医疗卫生机构和大型公共场所设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。

3.推进科学干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。

4.落实分级诊疗。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，推进医联体建设，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

5.强化健康教育。深入推进全民健康素养促进行动，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识教育，积极开展健康知识讲座和竞赛等活动，引导群众树立正确健康观。把慢性病防治知识作为学校健康教育的重要内容，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。