医院巡查自查总结3篇

　　XX县人民医院20XX年“大型医院巡查”

　　自查总结报告

　　根据XX市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（XX卫生计生函[20XX]1XX号）文件精神，我院迅速按《XX市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：

　　一、指导思想明确，组织制度到位

　　医院深入贯彻落实党的十九大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系20XX-20XX工作规划>的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。

　　二、工作重点突出，内容涵盖全面

　　（一）始终坚持反腐倡廉建设

　　1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以XX院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系2015-2017工作规划>的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。

　　2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。

　　3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。

　　4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。

　　5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。

　　6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。

　　（二）切实贯彻落实了“九不准”

　　将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。

　　（三）建立了医院管理科学长效机制

　　1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。

　　2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与XX大学第一附属医院签订了对口支援协议并认真落实；对XX乡卫生院、XX镇卫生院、XX镇卫生院基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务。

　　3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。

　　4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

　　5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，并积极实施研究工作。

　　6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，20XX年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。

　　7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。

　　8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。

　　9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。

　　10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。

　　11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加XX市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

　　（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。

　　（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。

　　（四）医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。

　　（五）医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理,特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理；完善手术分级管理制度，严格依据河南省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。

　　（六）完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

　　（七）继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作；临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估；输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放；建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

　　（八）加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管理与控制,积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

　　（九）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面；扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。

　　（十）财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。

　　（十一）医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。

　　三、亮点与不足

　　（一）亮点：

　　今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。

　　（二）不足：

　　同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。

　　综合以上，依据《XX省大型医院巡查工作方案（20XX版）》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。

　　20xx年浙江省大型医院巡查自查报告

　　XX市人民医院2016年浙江省大型医院巡查自查报告

　　XX市卫生计生委：

　　根据浙江省大型医院巡查工作方案，我院高度重视，多次召开此项工作推进会，严格自查各项指标，现将自查情况汇报如下：

　　一、反腐倡廉建设

　　（一）充分认识反腐倡廉建设的重要意义，进一步建立完善惩治和预防腐败体系

　　根据XX省大型医院巡查工作方案，结合我院实际制订的《建立健全惩治和预防腐败体系20XX-20XX工作规划》，并落实到实际工作中。按照实施办法，医院惩防体系建设领导小组每月研究反腐倡廉工作，季度对汇总报告。班子成员根据“两责”分工及履责清单，部署、落实具体工作。领导班子主要负责人履行第一责任人职责。

　　召开专题会议，总结回顾我院过去几年来党风廉政建设和行风建设工作，分析当前医疗卫生行业反腐倡廉形势，全面部署20XX年党风廉政建设和行风建设工作任务。要求全体职工深刻认识新形势下做好党风廉政建设和行风建设的重要性，强调党风廉政建设和行业作风建设工作关系到医院事业兴衰成败，在今后工作中只能加强、不能削弱。明确要以巩固“三严三实”专题教育成果为契机，全面贯彻党的十八大和中纪委全会精神，认真执行中央“八项规定”，维护党的“六大纪律”，大力加强医疗卫生行风建设“九不准”，在上级党委和纪检监察部门的正确领导下，扎实推进领导班子建设，进一步全面深化落实“两个责任”，强化主体责任意识，建立廉政风险有效监控机制，搞好反腐倡廉建设。

　　在行风建设方面，坚持“标本兼治、纠建并举”的方针，开展行业不正之风专项治理工作，着力解决损害群众利益的突出问题，全面加强行业作风建设，努力为患者提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。

　　（二）明确责任主体，认真落实党风廉政建设各项目标按照“一岗双责”的工作原则，进一步明确党风廉政建设责任主体，院党委从总体要求、责任内容、工作机制、责任考核、责任追究、组织领导6个方面做了明确规范，按照责任分工，细化、量化了院班子成员和相关职能部门负责人的责任目标，形成了纵向到底、横向到边的廉政建设责任体系，为促进我院廉政建设奠定了坚实基础。党政主要领导对反腐倡廉建设负总责，承担“第一责任人”的责任。为加强组织领导，明确责任分工，确保责任制的责任目标落实到位。院长、书记与科室负责人签订《党风廉政建设目标责任书》，把党风廉政建设纳入日常工作目标管理，与业务工作同计划、同部署、同落实。

　　（三）反腐倡廉建设教育形式多样

　　1.开展党性党纪党风教育、深入开展岗位廉洁教育、医德医风教育和警示教育。每月召开1次党委会，认真学习总书记系列重要讲话精神和中央政治局专门会议精神，传达贯彻执行上级党组织指示决定，使领导班子的思想觉悟时刻与党中央和上级党组织保持一致；全体党员参加“知法、依法、守法”党员集中轮训活动；邀请省纪委宁波市纪委干部作廉政教育，开展“两学一做”党课教育，邀请市党校作党课辅导等，对全体中层以上干部、支部书记进行廉政教育；对实习生、新聘人员进行医德医风培训，使全体职工认清形势，树立正确人生观和增强法制意识，进一步推进医药卫生体制改革和医院各项事业发展。

　　2.开展治理商业贿赂形势教育。签订医院与科室、科室与职工党风廉政和行风建设责任状，责任层层落实。加强对设备采购人员、基建科、信息科、药品采购人员、药剂科及临床科室处方权限医生等重点岗位人员廉洁教育；做好重点岗位人员轮岗及廉政教育；加强药物及耗材使用情况监测，对群众信访举报的使用药物及宁波市卫计委预警通报提及的高值耗材、使用量有异常趋向的药物及高值耗材等情况及时启动风险预警防范机制。20XX年X个药物预警，分别给予对供应商及使用前五位医生进行廉政约谈，对单唾液酸节苷脂针予以限额使用处理。通过处方点评，对XX名处方医生不合理用药情况予以警告、诫勉谈话及扣奖处理。

　　3.加强先进典型、模范人物的正面宣传。在院报、医院微信公众平台及社会有名气的自媒体等多平台报道先进典型，如对胡海雷医生高度负责的态度、张爱军医生高铁救人及陆佳勇救溺水儿童等事迹进行报道，引导职工增强救死扶伤精神，增强主动服务意识。

　　（四）严格执行八项规定，全面推进行风建设全面贯彻廉洁自律准则和党纪处分条例等党内法规，加强落实中央八项规定执行情况的监督检查，紧盯“四风”新形式新动向，开展正风肃纪督查，对违反正风肃纪相关规定的严肃处理并全院通报，督查情况纳入医德医风考核中，与医务人员考核评定、岗位聘用、职称晋升、绩效工资分配及评优评先、执业注册直接挂钩。

　　（五）加强廉洁风险防控，加强对权力运行的监督制约在全院内开展廉洁风险防控机制和廉洁风险点排查工作，对全院处方权医师、中层干部、重点岗位人员进行廉洁风险排查，确定风险点XX个，绘制XX份权力运行流程图，制定XX个防控制度。加强对重点领域和关健环节的权力监督，加强对“三重一大”、“五不直接分管”等制度执行情况的督查。

　　（六）加强对三重一大监管

　　1.加强对重大项目和资金的监督，加强“阳光工程”监督。制定《招投标采购交易管理暂行办法》，加强对院内资金发生的招投标项目的监督管理，监督招投标过程，防止在药物遴选、物品及设备采购等资金运用过程中发生利益链冲突问题。开展对三公经费使用情况进行抽查，督查中发现问题，均书面形式通知相关科室予以整改，并对整改情况再次予以督查。

　　2.加强对干部选拔任用的监督。严格执行拟提拔干部人选在党组织讨论决定前征求纪检监察科意见制度，做好员工的招聘、职工的晋升晋职、干部的选拔任用与医德医风考核挂钩等工作，纪检监察科全程监督，切实做好公开公平公正。认真落实新任职干部和新转任重点岗位领导干部廉洁风险排查和谈话制度。2月份，对XX工程入选人员首先进行医德医风考核，有一名医生因之前有违规行为被一票否决。

　　（七）加强医院文化建设和医德医风建设

　　我院积极开展各种形式的文化建设和医德医风建设。积极参加国家卫生城市、全国文明城市创建，渲染文明创建氛围。加强了业务建设，重视核心制度的落实；普及职业礼仪知识，进行服务礼仪培训，倡导优质服务；开展法治建设专题宣教活动；开展义诊、帮扶解困等志愿服务；凝练医院文化体系，丰富文化活动载体；培育和践行体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神。

　　二、落实医疗卫生行风建设“九不准”

　　医院通过开展走访、查阅病历等方式方法，认真开展自查自纠，对发现的问题建立整改目录，本着立行立改的原则，积极进行整改。现汇报如下：

　　（一）思想上高度重视，加强组织领导

　　医院成立加强医疗行风“九不准”领导小组。该小组由院长任组长，党委书记、纪委书记任副组长，班子成员及重要岗位负责人为成员，办公室设在监察科。领导小组办公室各成员要相互支持，加强沟通，密切配合，形成合力。充分发挥各自的职能作用，加强对落实“九不准”工作的具体指导，及时协商解决我院行风建设工作的重点难点问题，使各方面各环节的工作相互衔接，整体推进。关于用药管理

　　（二）健全规章制度，认真落实主体责任

　　1.健全规章制度。根据宁波市卫计委及群众比较关注的“红包”“回扣”“统方”灯问题，医院出台了《医德医风考评办法》、《行业作风与效能建设奖励与问责办法》、《行业作风与效能建设督查制度》、《防“统方”管理制度》及《慈溪市人民医院“九不准”实施方案》、《处方点评制度》、《绩效奖金分配方案》、《绩效奖金管理办法》等，要求医务人员廉洁行医、规范诊疗。处方点评和不合理处方处置院内网公示，药品使用实时动态监测和超常预警机制、阳光用药、院务财务等公示。

　　2.全院开展“九不准”学习，签订廉洁行医承诺。根据实施方案，在全院开展“九不准”学习，每个人进行自查自纠，签订廉洁行医承诺。学习率、自查率及承诺率达到98%以上。签订医院与科室、科室与职工党风廉政和行风建设责任状。责任层层落实。

　　3.开展对重点岗位重点人员约谈。加强对设备采购人员、基建科、信息科、药品采购人员、药剂科及临床科室处方权限医生等重点岗位人员重点监控。7月份对统方管理工作进行督查，并对信息科涉及统方权限工作人员进行廉洁谈话并签订廉洁保密协议，与信息合作单位联众公司签订廉洁保密协议。加强对高值耗材供应商及药品供应商廉洁销售教育。3月份对使用量较大的倍菱胶原蛋白海绵、医疗即溶止血纱布等高值耗材经销商及相关医生进行警示谈话。约谈XX家医药供应商签订廉洁销售协议，签订率100%；与高值耗材供应商签订廉洁销售协议；规范药械耗材采购机制，做好医药购销领域行贿犯罪档案查询工作，未发现有犯罪记录。

　　4.深化内部监督机制，强化权力制约。执行三重一大事项集体讨论，严格落实各项制度，监督医疗设备、仪器、医用耗材招标议标询标过程；监督未中标药品目录替用勾选过程，监督抗生素药物勾选过程。加强对三公经费使用的督查，对三公经费支出进行抽查，未发现明显违纪违规情况。加强合理用药的监控评价，每月开展处方点评，并对不合理处方予以警告扣奖院内网公示等，全年处方点评对XX位医师开具的不合理处方进行警告、扣奖等处理，规范医师用药行为，切实保障患者用药安全。

　　（三）亮点工作

　　1.开展多样化的党风廉政建设和医德医风教育。医院从上到下接受廉政教育，形式包括党委中心组学习会、党员季度学习、书记讲坛、对重点岗位重点人员廉政谈话、参观红色基地、对实习生、新分配人员、新聘任干部等进行医德医风及廉洁教育等。

　　2.切实增强监管力度。对本院的三重一大项目，纪检监察科实施全程监管。在监管过程中发现问题，对相关科室发放书面整改通知。

　　3.加强对“统方”监管。出台防“统方”监督管理办法，信息科引进最新防“统方”软件，对于有些必要的统方行为，由科室提出书面申请，经分管领导签字，并在纪检监察科与信息科进行备案登记。

　　（四）不足之处

　　1.个别少数对行风建设重视不够。个别科室对医院开展的“九不准”等重视不够，重临床业务轻行风建设。

　　2.廉洁教育创新性不够。

　　三、医院管理

　　（一）健全医院管理制度，积极落实进一步改善医疗服务行动计划个各项要求

　　1.建立健全医院管理制度。根据等级医院评审及JCI认证要求，完善相关制度达 余条，重点抓执行和落实，切实做到有制度、有落实、有改进。

　　2.切实优化诊疗流程。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程。深入开展“志愿服务在医院”活动。医院推出的阳光天使志愿服务活动，志愿服务品质和范围不断延伸，切实为患者提供方便。规范开展医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度,严格执行首诉负责制；每月进行合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费检查；常态化开展多种形式的公益性社会活动，特别开展了第四轮“健康送百村”活动，受到广大群众的好评。

　　（二）积极落实对口支援和医疗服务下乡

　　积极开展优质医疗资源下沉，支持和指导下级医疗机构。积极开展双下沉、两提升服务，作为慈溪最大的医疗机构，牵头成立“医共体”，对X家医疗机构进行帮扶指导，在“医共体”平台基础上推出“云诊室”和“胸痛中心”两大子品牌，切实方便患者就诊。同时积极完成了政府指令性任务，重点做好援疆及第三轮援贵工作，按照宁波市的要求选派胡XX、张XX2位同志赴新疆库车援助当地医疗事业并出色完成了任务，同时牵手X州XX县人民医院开启第三轮援贵工作。

　　（三）切实控制公立医院特需服务规模

　　我院特需床位数XX张，小于10%；专家门诊特需服务时间比例为2.4%；同时特需服务项目名称、价格均在明显位置实施公示。

　　（四）积极开展临床路径、单病种质量控制等工作医院高度重视临床路径工作。健全临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，临床路径数达XX个病种，临床路径培训、审批、评价及质控保障管理工作比较到位。但目前临床路径总例数占全院出院病历总数的比例为17%，入径率未达标。

　　（五）传染病防控工作到位

　　出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了H7N9防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

　　（六）积极做好住院医师规范化培训和各类科研工作我院是浙江省第一批住院医师规范化培训基地，并在20XX年成为XX省住院医师规范化培训国家级后备基地。近年来进一步完善住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，自从量化考核标准实施以来，极大地调动了全体医务工作者的科研积极性，为近年来我院的科研快速发展做出了有力的贡献。

　　（七）医院设置、功能和任务进一步完善

　　医院领导班子高度重视医院发展规划制定和执行落实工作，在充分调研的基础上，制订医院发展目标和十三五发展规划，并在职代会上得到通过。积极做好现有院区的功能完善和推进三期工程建设，届时医院设置、功能将更趋完善。

　　（八）加强了领导班子能力建设、作风建设

　　院领导、中层干部及管理人员定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，重点加强领导班子团队意识和协作精神。

　　（九）加强人才培养和梯队建设

　　以建立全员聘用制度和岗位管理制度为基础。积极完善卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，重点做好医才扬帆工程，定期组织医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，高标准人才引进，聘用和岗位管理负责相关规范。

　　（十）落实岗位绩效考核制度和社会保障政策建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。

　　（十一）加强医疗安全管理

　　建立健全并严格执行医疗质量和医疗核心制度，完善了各专业质量管理委员设置，加强医疗临床技术管理，尤其是三、四级技术管理；严格医疗手术分级管理；对合理检查，合理治疗，合理用药加强监管。

　　接到报告后立即进行协调及处理，并识别各类医疗（安全）不良事件，向主管领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响的因素及管理等各个环节，提出系统的改进方法，在一定的范围内开展相关教育工作，及时消除不良事件造成的影响，减少类似事件再次发生。

　　（十二）加强平安医院建设。

　　我院加强平安医院建设工作，坚持“打防结合、预防为主、标本兼治、重在治本”的方针，积极稳妥的推进创建平安医院活动，全面落实好治安防范工作的各项措施。院长为第一责任人与各科室签订了安全生产目标责任书，并完善各种安全制度。对职工定期开展安全生产培训课，进一步加强我院职工安全自保自救能力。实施警医联动、联防联控的机制，设置警务室，有重点医疗纠纷应急处置预案，实施第三方调解机制，安保制度齐全，24小时值班巡检。全院共 名安保人员，重要部门设有防盗门窗、红外监控。全院有门禁设置，共有 个监控摄像头，监控视频保存90天。

　　（十三）加强合理用药和临床用血管理

　　加强药事管理，提高合理用药水平

　　1.充分发挥药事管理与药物治疗委员会的作用，定期召开分析会，对临床用药情况进行分析、评价，针对不合理用药情况，给予警示。

　　2.落实双十制度、处方点评制度。每月统计临床用药“双十”，抽查处方、病历，开展处方点评，公示点评结果，同时反馈给相关临床科室。

　　3.认真落实国家基本药物制度，优先配备基本药物，目前医院配备国家基本药物品种 个。

　　4.严格执行特殊药品管理制度。严格执行医院《麻醉药品、精神药品管理制度》、《高危药品管理制度》、《特殊药品管理制度》。规范临床各科室特殊药品管理制度和标识管理，向临床科室发放《我院高危药品目录》，有效促进临床特殊药品的安全合理使用。加强我院特殊管理药品的制度宣传，定期开展临床医师和护理安全用药教育，药学人员面对医务人员讲解和解释特殊药品管理规定以及临床使用规范和注意事项。

　　四、经济管理

　　1.严格执行国家法律法规和财经纪律。医院建立并完善各项财务规章制度，开展“小金库”专项治理工作，严禁“账外账、小金库”，医院与科室签订严设“小金库”责任书。

　　2.切实加强预算管理。按市卫计局要求和医院发展计划，年初科学合理编制财务预算，通过职代会确定财务预算并报卫计局审批，每季度开展财务预算执行情况分析。

　　3.认真执行国家药品和医疗服务价格政策。完善价格管理制度，无自定收费项目、分解收费项目等乱收费行为。依法组织各项收入，全部收入纳入财务统一核算管理，根据经费审批制度审查支付流程，费用支出规范合理，人员经费按规定执行，无乱发放人员费用的现象。

　　4.加强资金管理力度。根据货币资金管理制度，做好日清月结工作，月初完成银行存款对账单和余额调节表工作，无坐支、无小金库现象。及时清理应收应付往来款项，做好账龄分析。

　　5.提高资产管理工作能力。按规定采购药品、耗材等物资，有入出库记录，有物资盘存记录，做到账账、账实相符。固定资产采购按规定执行，建立固定资产台账，建立固定资产财政动态报送库，严格执行固定资产报废审批流程，残值收入纳入医院财务账。医院无对外投资项目。

　　6.强化绩效考核管理。医院有较完善的绩效考核制度，奖金分配不与药品收入、检查收入直接挂钩，通过工作数量、质量、服务満意度、效率等指标测算奖金分配方案。

　　不足之处：未设置总会计师。

　　某某市中医院大型中医医院巡查自查总结

　　某某市中医院建立于 X年，是某某中医药大学第N附属医院、某某中医药大学第N临床医学院。医院于 X年全国首批通过国家三级甲等中医医院等级评审，并于 X年再次以优异的成绩首批通过国家三级甲等中医医院等级复评，是一所集医疗、科研、教学、预防保健于一体的综合性国家三级甲等中医医院。

　　20XX年，医院根据某某省卫计委《关于印发某某大型中医医院巡查工作方案（20XX—20XX）的通知》（某卫中医发[20XX]X号）精神，严格对照细则，加强组织领导，以问题为导向，坚持实事求是，认真开展自查，现将本次自查情况总结如下：

　　一、细节入手，真抓实干，主要工作亮点纷呈

　　（一）落实四个“全面”，稳步推进医院反腐倡廉建设

　　1.全面完善反腐倡廉体系建设，强化院外、院内监督。医院将反腐倡廉工作作为医院重要工作任务来抓，从健全机制入手，层层明确责任，定期监督检查，不断深入贯彻落实党风廉政建设和反腐纠风工作目标责任制。20XX年4月，医院成立了纪检监察室，配备了专职纪检监察人员和办公设备。通过聘请院外监督员、在全院各病区设立行风建设意见本和意见箱、公布投诉监督电话、每周固定开展院领导接待日等，畅通了社会监督渠道；坚持开展患者满意度调查、出院患者电话回访、院领导每周深入临床科室进行政工查房等，完善了院内监督机制；医院的反腐倡廉体系建设得到了进一步巩固和强化。

　　2.全面开展廉政风险防控工作，筑牢反“四风”、反腐败防线。医院严格贯彻落实中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》，先后制（修）订了《某某市中医院借款和差旅费开支管理制度》、《某某市中医院公车管理制度》、《某某市中医院公务接待管理制度》、《某某市中医院进一步改进工作作风，密切联系群众实施细则》等系列文件。在全院干部职工中开展了住房清理和会员卡清退、整治“吃空饷”专项活动；在全体党员干部中开展了“纵酒”和“玩风重”整治工作，全院中层以上领导干部签订了《整治“会所中的歪风”党员干部个人承诺书》；严格落实领导干部个人事项报告制度。在元旦、春节、中秋等重要节点，强化对公款送礼、公款吃喝、公车私用等不正之风的警示教育和监督检查。

　　加强对重点部门、重点岗位、重点环节的管理和监督，制定了《某某市中医院深入开展医药购销领域商业贿赂专项治理工作方案》、《重点部门和重要岗位人员定期轮换制度》、《单位一把手四不直管制度》、《廉洁购销公约制度》、《某某市中医院医药购销领域商业贿赂不良记录制度》、《医疗设备、医用耗材、基建项目采购招标制度》等系列制度。落实《廉政风险防控工作实施方案》，多次邀请市检察院、反贪局领导到院开展预防职务犯罪专题讲座；组织医院中层干部、重点岗位人员到某某监狱进行警示教育、填写《廉政风险识别和自我防控表》。

　　3.全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。医院将“三重一大”列为班子建设的重要内容，将其与党风廉政建设、预防职务犯罪和推进医院科学发展紧密结合起来，对涉及医院发展建设中的重大事项、关系到职工切身利益的重要问题，坚持民主集中、坚持群众路线、坚持依法决策、坚持责任追究的原则，做到集体领导，集体决策。建立健全“三重一大”事项集体讨论工作机制和党委、行政领导班子议事规则，实行“一把手”末位发言,院长办公会、党政联席会、职代会的决议，通过院内公示、院周会传达、党务公开等方式主动向本单位干部职工公开。

　　4.全面加强医德医风建设，塑行业清风正气。医院贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，组织了全院专题学习，制订了《XX市中医院落实加强医疗卫生行风建设“九不准”实施方案》，定期对开单提成、违规收费、参与推销活动、违规发布医疗广告、违规私自采购使用医药产品、违规接受社会捐赠、为商业目的统方、收受回扣、收受患者“红包”等“九不准”行为进行自查自纠，并向上级纪检监察部门汇报自查自纠情况。

　　医院将医德医风建设纳入综合目标管理，建立健全了医德医风考核制度，明确了考评标准与考评办法，将考评结果与医务人员的评先评优、晋职晋升、岗位聘用以及定期考核相挂钩。坚持开展“诚信、规范、零投诉”科室评选活动；各级医师与患者签订了《医患双方不收和不送“红包”协议书》；严格落实《大额医疗费用开支征求患者同意制度》、《住院费用清单制度》，各项医德医风建设工作落到了实处，获得了患者及家属的肯定，仅20XX年，医院收到患者的感谢信47封，锦旗41面，书法作品及镜屏5副，退还患者红包37次，金额 XX元。

　　（二）坚持公立医院公益性，始终把维护人民群众健康权益放在第一位

　　医院坚持“以病人为中心，发挥中医特色优势，中西医并重，提高临床疗效，协调发展”的办院思路，秉承“诚信、仁爱、和谐、自强”医院精神，以救死扶伤为己任，将公平可及和群众受益作为各项工作的出发点和立足点，积极为百姓提供安全、质优、价廉的中医药卫生服务。

　　自20XX年起，医院在床位紧张的情况下，仍坚持腾出一部分病床用于开设“惠民病房”，对持有最低生活保障金领取证、农村特困户救助证、五保户证等有效证件的困难患者减免住院医疗费用，八年来共减免XX余万元；20XX年，医院成为某省“贫困家庭残疾儿童救助行动”手术定点医院，先后为 名贫困残疾儿童实施了救治手术；20XX年医院成为某省残疾儿童救助“七彩梦行动计划”定点康复机构，相关科室严格落实行动实施方案，为贫困脑瘫儿童提供康复训练，并多次组织社会融合活动，帮助脑瘫和自闭症患儿尽快融入社会。坚持开展公益活动。仅20XX年，医院开展或参加了各类义诊XX次，受益群众 X余人次。组织了志愿者服务、无偿献血、防艾宣传、爱心助学等公益活动，组织各类志愿服务活动 人次，服务时间累计达 X小时。

　　坚持深入开展对口支援、基层中医民族医重点专科建设和对口联系贫困县工作。结合各基层单位实际情况，周密筹划组织，加大对口支援工作力度，细化工作实施方案，提升支援工作内涵。20XX至20XX年，在我院的指导和帮助下，基层医院新建一批专科、治疗室、检查室：某某县中医院骨科、儿科、治未病科；某某县中医院血透室、皮肤科、ICU；某某县中医院骨科、消化胃肠镜检查室。指导、帮助某某县中医院骨伤科开展了“壮医经筋疗法治疗腰源性椎间盘突出”新技术、某某县中医院骨伤科、某某县中医院内科的专科诊疗水平，规范了专科的常见病诊疗常规，医院内部管理也得到很大的提升。医院针对各受援医院具体需求，合理安排人员参加对口支援工作，每位派驻医务人员均驻点连续三

　　个月或以上时间，不定期了解支援医务人员的工作情况及工作业绩，保证对口支援工作真正落到实处。医院还定期组织专家团到受援医院开展教学查房、疑难病例讨论、示教手术、专题讲座等活动。同时，在抗震救灾、传染病防控、突发公共卫生事件处置中，医院均出色地完成了上级行政部门布置的任务。

　　（三）多措并举，突出发挥中医药特色优势

　　中医药特色优势是中医医院生存和发展的根本，我院在长期的探索实践中逐步形成了一套以中医药考核鼓励政策为引导，以中医药人才梯队建设为保障，以中医重点专科建设为主体，以中医药文化宣传为依托，以中医药科研为支撑的发挥中医药特色优势体系。

　　1.我院医院“十二五”、“十三五”规划及工作计划中，明确了医院发展的战略目标，有发挥中医药特色优势的具体措施。

　　2.医院制定完善了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，引导科室“先中后西，能中不西”。院科二级核算中加强了对中医外治、中药饮片、院内中药制剂等中医药特色应用的综合考核。

　　3.狠抓中医药人才培养和梯队建设，多层次、多渠道地培养和引进人才。我院现有某省名老中医3人、某省名中医6人、某市名中医9名；中医类别执业医师293人，占执业医师比例为60.16%；中药人员84人，占药学人员比例为70.59%；护理人员684人，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训比例为95.3%，各临床科室医护人员配置符合要求。

　　医院加强了医务人员的培训和考核工作，每季度定期开展医师、护士业务学习，并进行考核；认真开展住院医师规范化培训及轮转，夯实医务人员的专业理论和专业技能基础，提高医疗护理水平。根据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。大力开展中医药继续教育工作，全院医务人员继教活动达标率为100%。

　　积极选送优秀人才外出学习、培训。20XX年至20XX年，医院共选送了X名青年业务骨干赴德国、匈牙利学习；通过委培的方式培养硕士X人、博士X人；建立优秀青年人才库，设立人才培养基金，落实优秀青年人才待遇，首批入库的XX名优秀人才现已迅速培养成长为业务骨干。

　　大胆“筑巢引凤”，大力引进优秀中医药人才,近三年来，医院共引进优秀本科生 名、硕士XX名、博士X名。

　　20XX年，医院获批成为某某市中医药民族医药人才小高地建设单位，为区域中医药、民族医药的人才培养打造了良好的平台，为医院发挥中医药特色优势提供了有力的人才保障。

　　4.医院以重点专科为发挥中医药特色优势的主体，突出重点专科的示范引领作用，使全院各专科的中医药特色工作都取得了较大发展。

　　医院的脾胃病科为国家中医药管理局“十五”重点专科；骨伤科为国家中医药管理局“十一五”重点专科；肾病科、脑病科为国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目，中医预防保健科为重点专科培育项目；肿瘤科为省中医药管理局重点专科建设项目。

　　各专科制定有切实可行的建设发展规划和工作计划，逐年对专科优势病种诊疗方案进行优化，大胆扩宽中医思路，积极挖掘中医药、民族医药特色疗法，准确辨证论治，大力开展中医综合治疗。脾胃病科重点以《温病条辨》和《伤寒杂病论》为理论基础，指导专科选方用药，开展药穴指针、以俞调枢、经络刮痧等疗法，20XX年科室参与了X个国家脾胃病重点专科重点病种诊疗方案及临床路径的临床验证工作，科室制定的嗳气病中医诊疗方案获得同行专家普遍认可；骨伤科以“脊柱整体辨治”为核心，灵活运用小针刀疗法、微调手法按摩推拿、平衡罐及新灸法、埋线疗法等，形成了独特的专科特色优势；肾病科加大滋肾潜阳活血泄浊法和固肾化瘀汤的临床应用研究，开展中药结肠透析治疗；脑病科首创“急救—中西医治疗—康复”一体化的脑血管病治疗模式，在中风及中风后遗症治疗中充分发挥“醒脑开窍针法”、“薄氏腹针”的治疗作用，疗效显著；中医预防保健科根据四时变化，五运六气更替对人体产生的影响，提出经气法时概念，建立中医外治法经气法时辨治体系，通过我院自主研发的某某市中医预防保健服务网络平台为患者提供个体化、整体性的中医“治未病”预防保健服务；肿瘤科是某省中医药防治肿瘤创新平台副组长单位，科室发挥中西医特色，开展射频消融技术治疗肝癌、肺癌，扩展“癌痛散”等中药的运用，减少放、化疗副作用，有效了提高患者生活质量。

　　同时，医院还积极推广“冬病夏治”、“夏病冬治”、中药“四时膏方”等特色中医药服务，在某某地区形成了响亮的中医药特色品牌。各护理单元还积极开展“杏林早班车”、“脾胃养生操”、“安睡足浴护理”、“温阳益气枕”、“中药健康课堂”等中医特色护理服务，在促进患者康复方面取得了满意效果。

　　5.医院高度重视中医药文化的建设工作，认真落实国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，将中医药文化建设作为医院总体发展规划的重要组成部分和发挥中医药特色优势的重要依托。

　　医院结合自身特点及桂中地域文化特点，将中医药文化融入医院精神，并在医院发展战略、院歌、院徽、员工行为规范、临床医疗护理工作要求及医院建筑装潢中加以体现。同时，医院还通过举办各种社会活动，传播中医药文化，借文化平台，向人民群众宣传中医药特色。其中20XX年12月，医院成功举办了以“弘扬中医药文化，服务百姓健康”为主题的首届某某中医药文化节。文化节活动邀请了X名来自北京、上海、武汉等地的中医药名家，全院职工、区内XX名同行和 X多名市民共同参与。通过这次活动使广大市民对中医药文化、中医药特色诊疗技术有了进一步的了解，极大地推动了中医药特色的发挥、发展。

　　重视中医药文化传播平台的建设，努力把医院自身就打造成一个特色鲜明的中医药文化宣传教育基地。重新对各种宣传板报、标牌、健康手册进行设计制作，使中医药特色更突出，内容更通俗易懂，让老百姓知道中医、了解中医、相信中医。调整院报版面，扩大宣传范围、加大宣传力度；在《XX晚报》开辟“养生道”专栏、在《XX今报》开辟科室巡礼专栏、在广播电视上推出系列报道，推介中医名家、名科，宣传中医养生保健知识；今年三月推出了“养生道”微信公众平台，首期推出的中医院整体介绍就突破了 X人的点阅量。接下来医院计划与电视媒体合作开办电视专栏“中医养生堂”，邀请市内外中医名家录制访谈节目，大力宣传中医药，使广大市民感受浓郁的中医药文化氛围，接受中医药文化的熏陶。

　　6.针对临床诊疗中遇到的实际问题、治疗难点，医院积极组织开展中医临床科研工作，不断提高临床疗效，为发挥中医药特色优势提供了强有而力的支撑。20XX至20XX年，我院共申请各级别课题 项，获得立项XX项，项目经费共 万元，其中脾胃病科的《XX的作用机制》、脑病科的《XX的作用研究》、风湿病科的《XX的影响》获国家自然科学基金课题；骨二科《XX作用机制研究》、肾病科《XX的机制研究》获某省自然科学基金。三年来，共结题、验收项目XX项，获得科技成果XX个，其中达国内领先XX个、达国内先进XX个。获X省医药卫生适宜技术推广奖二等奖1项、三等奖4项；获某某市科技进步一等奖2项、二等奖3项、三等奖9项。

　　（四）精益求精，强化管理，优化服务

　　医院及医务人员依法执业，严格按照某省卫计委核定的诊疗科目执业，各科室命名规范，医疗护理制度体系和质量管控体系健全，通过以“中医医院管理年”、“三好一满意”、“三级中医医院持续改进”等活动为契机，开展“医疗质量提升年”、“职责制度落实年”等工作，不断强化医院内部管理，大力推进信息化建设，优化服务模式，有效地提高了医疗质量、信息自动化和医疗服务水平。

　　1.提高医疗质量水平。医院梳理、完善了各级人员职责和各项主要规章制度，重新修订13项核心制度，完善《员工手册》，将医院核心价值融入人员职责和规章制度之中，建立起科学、严谨、规范、全面、可操作性强，适应现阶段医患关系，利于调动干部职工工作积极性和创造性的职责、制度体系。

　　制定落实医疗质量管理考核标准及细则。医务部、护理部把医疗安全和医疗护理质量监控关口前移，深入科室一线，重点抓好科室医疗、护理质量管理监控，每月通过医务会、护士长会议，定期分析总结安全、质量监管情况。突出科室主任为科室医疗安全、医疗质量管理第一责任人的作用，将医疗安全、医疗质量监控情况与科室负责人的任职、考核、绩效挂钩，实行考核评定，强化科室主任的质量管理责任感，激发工作主动性。

　　狠抓首诊负责、医疗二线班、全院会诊、急会诊、医患沟通等制度的落实，加强医疗隐患上报工作，建立起医疗风险排查、评价及处理机制。加强医疗技术临床应用管理。建立完善了新技术准入、手术分级管理等制度，建立了医疗技术档案、手术医师管理档案，严格执行医疗技术准入制度，20XX年9月我院申报并通过了

　　三、四级妇科内镜诊疗技术、三级以上综合介入治疗技术、三级及以上外周血管介入诊疗技术、神经血管介入诊疗技术、人工髋关节置换技术、三维适形放射治疗技术、调强放射治疗技术。建立了医疗技术风险预警机制，杜绝医疗事故的发生，确保医疗安全。

　　以病历书写格式规范和内涵质量为核心，通过环节质量交叉查房、组织病历书写规范化培训、举办病历书写比赛、狠抓“一票否决”项目检查等举措，稳步提高病历书写质量。每月对质控检查情况进行总结，对发现的病历书写瑕疵公开点评、批评，对“问题病历”和“问题医师”持续追踪，责成整改。仅20XX年，抽查运行病历 X份、终末病历 X份，病历甲级率达XX.X%；开展护理定期质控共 X项次，总合格率达XX.XX％，入出院诊断符合率、证候诊断准确性、辨证论治优良率、甲级病案率、处方合格率等均高于三级甲等医院标准。

　　护理部规划护理质量持续改进工作，根据不同专科制订

　　不同的专科监测指标，重点对院内跌倒、坠床、择期手术并发症进行质量指标监控，对围术期护理常规及技术规范，工作流程进行了重新修订，并对重点环节应急管理制度、应急预案进行培训并演练。开展“品管圈”比赛，推广运用科学简便的方法解决护理工作实际问题，对问题整改进行质量追踪、对护理关键环节进行实时监控，提高护理质量管理的效能。

　　2.提高信息自动化水平。医院高度重视信息化建设，建立了医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）及相关子系统，为医院高效管理提供过了全面支撑；建立了基于电子病历(EMR)的信息平台，极大方便了临床医护人员，提高了临床工作效率。启用门诊“一卡通”系统，实行全面预约，简化就诊流程，方便患者就诊。

　　3.提高医疗服务水平。医院认真组织实施“进一步改善医疗服务行动计划”，以推进预约诊疗服务、畅通急诊绿色通道、大力推广优质护理、倡导人文医学，改善患者就医体验为重点，努力做到让人民群众快捷就医、安全就医、方便就医、明白就医。

　　医院自20XX年11月开展预约诊疗服务，六年来医院通过加强门诊医师出诊管理，提升门诊导诊服务质量，提高预约诊疗服务信息化水平，加大预约诊疗宣传力度，不断完善预约诊疗工作。20XX年6月，在我院的“服务提升月”活动中，为了解决患者反映的挂专家号难、需凌晨排队挂专家号的的问题，院领导带领门诊、医务、保卫、信息、总务等部门，多次凌晨进行调研，现场走访排队患者，找准问题关键点，立即制定整改措施着手进行整改，通过增加专家预约号源，增设二部预约电话，安排专人接听，调整门诊信息系统，通过门诊LED屏、某某中医院官方网站及时公布专家出诊信息等，彻底解决了患者凌晨排长队挂专家号的问题。20XX年12月医院正式实行门诊全预约，所有门诊医师号源全部开放预约，患者可根据自身需求以及医师号源情况提前三天预约，所预约的就诊时间可精确到分钟，实施当月门诊预约量就达 XX人次，较20XX年XX月同比增加了 X人次，增长了 %。20XX年，医院还陆续启用了“X医院”APP预约系统和网上预约，极大地方便了患者院就诊，缩短了候诊时间，提高患者通过率，有效解决了患者“挂号难、看病难”的问题。

　　对急诊科进行了用房布局调整与流程再造，改建后的急诊科与门诊布局更为合理，流程更为快捷。与市城中交警大队合作，开通“120急救生命通道”，打破交通瓶颈，畅通急救通道；实施优先救治，对危重病人实行“先抢救，后结算”；统一指挥调度，加强各学科协调配合，确保急救服务的“无缝对接”。

　　倡导人文关怀，院领导率先垂范，抓“人文查房”，要求查房时对患者要做到“看望、问候、倾听、俯身”。全面深化优质护理服务，制定实施《XX市中医院20XX年优质护理服务工作方案》。优质护理服务病房覆盖率达到 %，全面实行“以病人为中心的”责任制整体护理服务模式，增进护患沟通，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

　　加强保洁和控烟工作，简化就诊流程图，重新装修部分诊室、检查室和治疗室，更新老旧电梯，更新候诊座椅、增加绿色观赏植物，增加灯光照明，增设指引标识，就医环境明显改善。在门诊各楼层增设挂号分诊台和收费窗口，增加自助挂号机、查询机和检验报告自动打印机，方便门患者在同一楼层内完成挂号、就诊、缴费、检验结果打印等，避免了患者就诊时上下楼多次往返。

　　免费发放健康教育处方，免费为患者提供一次性杯子和饮用水；合理安排专家门诊，坚持无双休日医院和无节假日门诊；药房、收费处及相关医技科室，在上午门诊病人高峰时段和节假日期间实行弹性工作制，提早上班，延迟下班；医院与某某市邮政局合作，开展邮政快递送代煎中药上门服务；设立医患办公室，及时妥善处理患者投诉；设中药饮片用药咨询处，全方位为患者提供服务。在各病区设入出院结算窗口，让患者在病区内就能迅速办完入院手续和出院结算；延长住院热水供应时间；对医院食堂进行整改，开展饮食指导，丰富饭菜种类；患者总体就医体验得到明显改善。

　　二、发现不足，即查即改，整改工作务求实效

　　医院的各项工作虽然取得了显著成绩，但我们依然清楚地看到医院在高速发展过程中存在的不足。

　　一是医院门诊量、住院量增长较快，医院占地面积狭小，部分病房设施陈旧，难以满足医院发展和患者就医的需要。我院将全力做好医院的基础设施升级改造工作，力求全部指标达到国家标准。同时，医院东院建设项目在国家中医药管理局、某省卫计委、市委市政府高度重视下，已于20XX年12月动工，现已进入主体施工该阶段，工程进展顺利，预计于20XX年底建成，投入使用后将彻底解决医院基础建设滞后的问题。

　　二是随着我院医疗业务的进一步增长和东院建设项目的启用，各专业、各层次技术人才的缺口进一步扩大。医院将继续加大人才的培养和引进力度。完善青年优秀人才库建设，将更多优秀青年人才纳入库中培养。坚持“送出去、引进来”，将优秀业务骨干作为重点“苗子”培养，想方设法送出到国内外顶尖医疗机构学习深造；优化、落实人才引进政策，积极引进医院紧缺人才。发挥名老中医作用，坚持中医“师带徒”工作，落实带徒老师待遇，定期对学徒跟师学习情况进行检查、考核。发挥人才小高地作用，通过“传、帮、带”打造专科人才队伍。

　　以上是我院此次大型中医医院巡查的自查情况，在今后的工作中我院决心以此次大型中医医院巡查为契机，继续完善反腐倡廉建设，坚持医院公益性，进一步发挥中医药特色优势，不断提高医院管理和服务水平，坚决不走过场、不留死角，将各项工作切实落到实处，营造中医特有的人文关怀环境，为人民群众提供高水平的、满意的中医药服务。

　　XX市中医院

　　20XX年XX月XX日