关于加快推进我县紧密型医疗卫生共同体建设的调研报告

为进一步推进我县县域医共体建设，按照县政协20xx年度工作要点安排，10月以来，县政协组织部分市县政协委员及相关单位通过召开座谈会，走访基层，实地考察等形式，围绕我县“加快推进紧密型医疗卫生共同体建设”开展了调研，期间书面学习了外省及我省周口等地的先进经验和做法，充分吸纳了有价值的意见建议，形成了调研报告。现将有关情况报告如下：

一、医共体概念及基本现状

“医共体”全称紧密型县域医疗卫生共同体，是以县级医院为龙头，整合县乡两级医疗卫生资源，形成一个医疗体系，最大化发挥资源优势和技术优势，逐步提升县域医疗卫生服务质量，构建分级诊疗、合理诊治及有序就医新秩序，着力增强群众健康获得感、幸福感和安全感。

2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），提出了在县域开展医疗共同体建设的要求。2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药管理局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号），明确了开展紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导方案。

x省对开展紧密型县域医共体建设高度重视。20xx年底召开县域综合医改现场推进会，开展紧密型县域医共体建设试点工作。20xx年省委全面深化改革委员会将“紧密型县域医共体建设试点”列为“20xx年推进的重大改革事项”。20xx年4月为进一步贯彻落实党中央、国务院关于深化医改的决策部署，推动县域医疗卫生事业高质量发展，加快推进分级诊疗、实现有序就医，省卫生健康委会同省委编办、省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省医保局、省药监局等部门研究起草了《x省人民政府办公厅关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（x政办〔20xx〕x号）就加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设提出指导意见。

20xx年8月，我县被确定为全国紧密型县域医共体建设试点县，县委、县政府高度重视、强力推动，搭框架、定方案。20xx年x月，成立以县委书记为第一组长的医共体建设领导小组，医共体建设正式启动，制定印发了《x县加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》，按照“县强、乡活、村稳、上下联、信息通、模式新”的思路，成立了“一办六部”，组建了由x县第一人民医院为总院，县中医院、县妇幼保健院、县第二人民医院、县卫校附属医院、15家乡镇卫生院和南街村社区卫生服务中心为分院的x县人民医院医共体集团。通过医共体信息化项目建设，预约诊疗、双向转诊、远程会诊、电子病历共享、医共体内检验、医共体内影像、医共体内心电等服务实现了病人在家门口就能享受到县级以上医院的专业服务，提高了x县整体卫生资源使用效益，在今年的省市两级检查中取得了较好的成绩，达到了上级初步验收标准。

二、存在问题与分析

（一）政策供给与医共体建设匹配度不高

我县医共体政策供给主要集中于业务整合层面，在人事编制、财政保障、医保政策、医疗服务价格等方面缺乏战略性、协同性，资源整合的控制力不强。一是人事管理相对滞后。因管理模式相对单一、用人与治事相互脱节，卫生专业技术人员调配难度大，医务人员学历层次不高与优质人才流失、总量紧缺与人员招聘难并存的矛盾仍比较突出。基层医务人员由于使用层级、财政投入渠道、编制不同，存在貌合神离的现象。二是财政保障力度不够。筹资机制不完善，对医共体建设的财政保障力度不足，牵头医院财政补偿偏低，多靠自身结余，缺乏减少服务数量和选择低价格服务的动力。三是医保联动机制滞后。医保利益杠杆调节作用发挥不充分，与分级诊疗相衔接的支付方式尚不健全，引导病人向基层转移就医的力度较弱。总额控制框架下，因基层医保预算额度低，影响基层增加病人诊治的动力和牵头医院资源流向基层的积极性；基层和牵头医院乃至转外就医报销比例差不大，吸引力不强；医保新政策进一步提高医保异地结算便利度，助长患者非理性就医选择权，使县域外就诊率居高难下。四是价格调整滞后。县、乡两级医疗服务价格（主要是检查方面）存在倒挂现象，合理比价关系尚未形成，与医共体一体化管理机制有冲突。已定的医疗服务价格未充分研究各种诊疗操作的技术难度、风险因素、所需时间、人力成本和实际消耗材料等，背离医务人员的技术劳务价值和市场规律，导致医疗机构不得不通过各种检验、检查等弥补医疗服务亏损。

（二）管理效益与利益分配联动度不高

我县医共体已实现“集团一办六部”组织架构，但是牵头医院和成员单位内部管理效益、利益分配面临挑战。一是内部管理权利有限。虽然制度设计时明确规定了医共体相关的统一管理权限，但牵头医院对人财物的统筹管理权力有限，组织结构还不紧密，各成员单位存在着各自的利益诉求。由于医院和卫生院会计制度的不一致，医共体财务管理中心实行统一管理仍停留在统一报账上，具体的成本管理、预算管理、会计核算、价格管理、统筹运营等尚未实质性展开，不能有效加强医共体财务内部控制，强化医共体对资金的控制，提高医共体资源的协同运作。二是内部治理机制不足。医共体未建立全面有效的医疗服务质量管理体系，没有针对医共体内系统的服务质量、服务流程和结果等的综合管理。医共体内规章制度建设不足，虽然制定了共同的医共体章程及各办部隔离制度，但对各成员单位缺乏约束力。医共体内不同机构群体的管理模式和价值观不同，缺少协同发展的价值取向和整合服务发展愿景，组织的凝聚力和融合性不高，对实现统一管理造成潜在的不利影响。三是利益分配有待探索。医共体统筹优化资金配置、绩效考核和利益分配有待进一步探索。在医共体建设中，牵头医院需要投入大量的人力、物力、财力等，利益补偿与激励制度缺乏，抑制了投入的动力。牵头医院医务人员在基层排班坐诊，未形成有效的经济激励效应，导致医院不愿派或医务人员不愿去。

（三）基层能力与分级诊疗承载度不高

基层服务能力与老百姓就近就医、有效就医和有序就医的目标还有一定差距。一是牵头医院自身能力有待加强。牵头医院人才资源总量不足、分布不均、结构不合理，长期派驻在乡镇卫生院排班坐诊不现实。有的牵头医院学科建设相对滞后，不足以支撑区域内医疗服务能力的提升。二是基层成员单位承载能力有待强化。基层成员单位缺乏诊疗能力和转诊协调服务能力。现阶段，基层机构软硬件设施和人才配备等基础薄弱，承载能力不强。即使牵头医院能提供长期培训计划和进修机会，但是基层医务人员工学矛盾突出，集中培训时间不足，限制了能力提升等有关措施的推进。基层医务人员由于自身诊疗经验的缺乏和对医疗风险的担忧，对转诊的把控不严。三是医疗卫生服务能力有待提升。县、乡两级医疗机构仍存在功能偏移的现象，未建立真正合适有效的相对应的分工管理模式和协作机制，导致各机构的功能未能发挥到实处。医共体内功能有待分离和整合，牵头医院“大小通吃”的模式依然存在，从预防、诊断、治疗到康复的全链条医疗服务还未真正实现一体化。

（四）信息化建设与医共体发展契合度不高

医疗信息化建设是实现县域医共体互联互通的重要基础，可为医共体内各成员单位提供链接和反馈的纽带。一是信息化建设有待完善。我县医共体牵头医院与组成单位之间存在的信息化水平不齐、建设规范不一、专业人员配置不到位、网络及安全设备不健全、医护操作不规范等问题，造成部分内部数据无法集成，以集团化的人、财、物统一经营为基础线，以围绕患者进行连续性医疗服务为核心线的两线相驱动的信息系统有待完善。二是信息平台效率发挥不充分。远程视频会诊建而少用，甚至不用，效果不明显。各乡镇卫生院与部分村卫生室实现互联互通，信息平台效率发挥不充分，信息系统有待进一步完善。