医院各委员会工作职责和制度
目录
一、医院质量与安全管理委员会1
二、医疗质量与安全管理委员会3
三、医疗技术临床应用管理委员会5
四、临床路径管理委员会6
五、输血管理委员会8
六、医学伦理委员会10
七、病案管理委员会12
八、护理质量与安全管理委员会14
九、医院感染管理委员会15
十、药事管理与药物治疗学委员会18
十一、医用耗材管理委员会22
十二、医学装备管理委员会26
一、医院质量与安全管理委员会
（一）人员组成
主任：xx
副主任：xx
委员：xx
委员会办公室设在质量管理科，xx兼任办公室主任，xx任秘书，负责日常工作。
（二）工作职责
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量管理体系的决策层，负责医院质量与安全管理工作，领导和协调各质量相关委员会工作，审核各委员会人员调整、新委员会的设立，督导各委员会工作开展。
2、负责制定医院质量与安全管理规划和医疗质量持续改进实施方案。
3、负责审定医院质量与安全监控指标体系、质量目标，逐步完善医院质量与安全指标体系。
4、负责制定质量与安全管理制度和考核办法，组织实施质量与安全定期考核，纳入绩效考核体系。
5、对存在的质量与安全问题进行汇总、分析、反馈，并提出整改方案，负责督导整改方案的落实。
（三）工作制度
1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。
2、每半年召开1次委员会会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。
3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行主任职权，会议有2/3及以上成员参加方可召开。
4、医院质量与安全管理委员会设立医疗质量与安全管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医用耗材管理委员会和医学装备管理委员会八大质量相关委员会，分别负责相关事务。
5、协调各质量相关委员会开展工作，各相关委员会每年向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。
6、建立健全医院质量与安全管理的规章制度，明确各级各类人员职责，并督促落实。
7、组织医院质量与安全管理培训，不断提高各成员的管理素质与能力。
8、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
（四）办公室职责
1、负责委员会日常管理工作。
2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。
3、及时理清医院质量管理组织架构，并报委员会审定。
4、组织质量管理方案的实施，对发现的质量与安全问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。及时收集质量与安全管理指标与数据，为医院质量与安全管理方案的制定提供决策依据。
5、负责医院质量与安全教育培训计划的制定，并督促落实。
6、负责委员会文件档案的归档和管理。
7、向委员会主任报告工作，履行委员会授予的其他职权。
二、医疗质量与安全管理委员会
（一）人员组成
主任：xx
副主任：xx
委员：xx
委员会办公室设在医务部，xx兼任办公室主任，负责日常工作。
（二）工作职责
1、在医院质量与安全管理委员会领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。
2、依据国家法律法规，制定和完善本院医疗质量与安全管理的制度、标准和规范，制定手术管理制度，提高手术质量，保障手术安全。
3、制定医院医疗质量与安全管理规划、计划和持续改进方案。
4、定期组织对临床、医技科室的医疗质量与安全工作监督检查、汇总分析、反馈，提出整改方案，并负责督导整改方案的落实。
5、负责医疗核心制度的制定和知情同意书等医疗文书的审核，研究讨论医疗安全管理措施，并督导实施。
6、负责组织医疗差错、医疗纠纷的病案分析、讨论、鉴定工作。讨论、决定医疗差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
7、负责全院医务人员的医疗质量与安全教育工作。
（三）工作制度
1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。
2、每半年召开1次委员会会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。
3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行主任职权，会议有2/3及以上成员参加方可召开。
4、每年度向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。
5、组织医疗质量与安全管理委员会各成员的培训，不断提高各成员的管理素质与能力。
6、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
（四）办公室职责
1、负责委员会的日常管理工作。
2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。
3、对医疗质量运行过程进行监督、测量和分析，及时收集医疗质量与安全管理的各项数据，为医疗质量与安全管理方案的制定提供决策依据。
4、组织对委员会批准方案、文件、管理措施的具体实施，对发现的医疗质量与安全问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。
5、负责委员会文件档案的管理和归档。
6、负责对本部门工作人员服务意识的教育。
7、负责医疗质量与安全教育培训计划的制定，并督促落实。
8、负责审核新技术（新项目）的准入和开展。
9、向委员会主任报告工作，履行委员会授予的其他职权。
三、医疗技术临床应用管理委员会
（一）人员组成
主任：xx
副主任：xx
委员：xx
委员会下设办公室，设在医务部，x兼任办公室主任，x兼任秘书，负责日常工作。
（二）委员会职责
1、根据医疗技术临床应用管理相关的法律、法规、规章，制定我院医疗技术临床应用管理制度并组织实施。
2、审定我院医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整。
3、负责手术分级管理，全院医师手术、介入、麻醉与有创操作资格等的考评与授权。
4、负责审核各类新技术、新项目审议、评定、准入及推荐上报，开展评价。
5、上级卫生行政部门规定的其他职责。
（三）工作制度
1、实行主任负责制，副主任及办公室主任协助主任开展工作。
2、每半年召开一次会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。
3、委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行职权，会议有2/3及以上成员参加方可开会。
4、每年度向医院质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定医疗技术管理及改进措施提供决策依据。
5、组织医疗技术临床应用管理委员会各成员的培训，不断提高各成员的管理素质与能力。
（四）办公室职责
1、负责委员会的日常管理工作。
2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。
3、组织全院医师手术、介入、麻醉与有创操作资格等的考评与授权。
4、对首次应用于我院的医疗技术组织论证，对我院已经临床应用的医疗技术定期开展评估、审核。
5、定期检查我院医疗技术临床应用管理各项制度执行情况，并督导临床医疗技术的规范实施，对发现的质量与安全问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。
6、负责委员会文件档案的管理和归档。
7、负责对本部门工作人员医疗技术的培训教育。
8、向委员会主任报告工作，履行委员会授予的其他职权。
四、临床路径管理委员会
（一）人员组成
主任：xx
副主任：xx
委员：xx
委员会办公室设在医务部，x负责日常工作，x兼任办公室主任，x兼任秘书。
（二）工作职责
1、审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案。
2、审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结。
3、审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度。
4、审议指导评价小组提交的有关意见建议。
5、协调解决临床路径管理过程中遇到的问题。
6、审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。
7、其他需要管理委员会承担的职责。
（三）工作制度
1、实行主任负责制，副主任协助主任开展工作。
2、每半年召开一次会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。
3、委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行职权，会议有2/3及以上成员参加方可开会。
4、每年度向医疗质量和安全管理委员会做1次工作汇报，为医院制定年度医疗质量与安全管理目标及计划提供决策依据。
5、组织临床路径（单病种）管理委员会各成员的培训，不断提高各成员的管理素质与能力。
（四）办公室职责
1、制订医院临床路径管理工作实施方案。
2、制订临床路径管理工作的评价指标和评价程序。
3、组织对临床路径管理的实施效果进行评价和分析。
4、定期总结临床路径管理工作并提出改进措施。
5、审查临床科室提交的临床路径文本、表单、医嘱模板。
6、完成每月督查职责，每季度提交临床路径管理的阶段总结报告。
（五）委员会下设临床路径指导评价小组
1、人员组成
组长：xx
副组长：xx
成员：xx
2、临床路径指导评价小组职责
（1）落实管理委员会的各项决议。
（2）向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告。
（3）对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导。
（4）审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行。
（5）组织开展临床路径相关培训工作。
（6）组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用。
（7）临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理。
（8）其他需要指导评价小组承担的职责。
五、输血管理委员会
（一）人员组成
主任：xx
