2024年全县家庭医生签约服务实施方案汇编5篇

【篇一】

根据市卫生健康委、市医疗保障局《关于做好家庭医生签约服务工作的通知》（x卫〔20xx〕59号）、国家卫生健康委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔20xx〕10号）、安徽省卫生健康委《关于开展功能社区家庭医生签约服务工作指导意见》等文件要求，完善医疗卫生服务体系，逐步将家庭医生签约服务拓展延伸至功能社区，推进全方位、全人群、全生命周期健康管理，优化签约服务内涵，提高家庭医生签约服务质量，保质保量完成2024年度家庭医生签约服务目标任务，结合我区实际，特制定本方案。

一、指导思想

通过开展家庭医生签约服务，进一步丰富签约服务内涵，转变医疗卫生服务模式，提升服务能力，充分发挥家庭医生“健康守门人”作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转型和功能社区拓展，提高居民健康管理意识和水平，加强慢性病管理与防控，降低疾病发生率，不断提高居民对签约服务的获得感、满意度和健康水平。

二、目标任务

1、合理确定签约服务工作目标。根据服务能力及资源配置情况，实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标。在稳定签约数量、巩固履盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，功能社区试点开展家庭医生“三签约”服务，拓展按功能区域划分的市民重要活动场所，包括机关企事业单位、产业园区、商务楼宇、学校、养老机构、托育机构等，根据区域特点与人群需求，按照“政府主导、社会参与、资源整合、灵活多样”原则，将辖区内功能社区纳入基层医疗卫生机构服务范围，引导有需求的功能社区人员与家庭医生团队建立签约服务，提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，确保签约到位、履约到位、做实到位。

2、优先做好重点人群签约服务。优先做好老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者的健康管理服务，扎实推进残疾人精准康复服务行动，要做到应签尽签。

三、服务包类型及服务内容

服务包分为基础服务包和有偿服务包两种类型（附件1）。

1、基础服务包。基础服务包按基本公共卫生服务人群主要分为8类：老年人、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童、结核病患者、严重精神障碍患者和一般人群基础包。服务内容包含基本公共卫生和健康管理服务，每种服务包对应一类基本公共卫生服务人群。

2、有偿服务包。有偿服务包分为11类：65岁及以上老年人、高血压人群、糖尿病人群、慢病高危人群、慢阻肺人群、恶性肿瘤人群、脑卒中人群、精神障碍人群、风湿病人群、产后修复护理人群、健康人群等服务包（见附件）。每种服务包的制定均针对具体人群或病种。有偿服务包包含基本公共卫生、健康管理和个性化延伸医疗服务项目，实行打包服务。

四、服务包签订

1、基础服务包由家庭医生根据服务对象所属人群选定，不得漏选或多选。基础服务包服务期满后，家庭医生和签约居民如无异议，则视为自动续约。

2、有偿服务包由签约居民根据自身需求自愿选择签订，与所属人群基础服务包捆绑签订。有偿服务包服务周期期满后，根据签约居民和功能社区单位需求自愿签订。

3、家庭医生团队向签约居民和功能社区单位提供的约定服务项目，须在签约协议书中列明，家庭医生团队应按约定的项目和服务频次进行服务。服务包服务周期为一年，自2024年1月1日至2024年12月31日止。

五、组织实施

1、提高认识，把握时间节点。家庭医生签约服务工作是医改重点工作，各镇街、开发区卫健办要高度重视，切实把家庭医生签约服务作为“一把手”工程，主要负责人亲自安排部署，强化组织领导和统筹协调，积极动员，确保2024年12月31日前全面完成年度签约目标任务。签订的服务包自2024年1月1日起开始生效，服务项目原则上应在2024年12月底前全部履约完成，各医疗机构要确保签约履约服务记录与系统录入同步。

2、加大宣传，提高居民认知。各镇街、开发区卫健办和各医疗机构要充分运用宣传阵地，采取有效形式，进行灵活多样的宣传，营造全社会信任、支持家庭医生签约服务的浓厚氛围，引导群众根据自身的健康状况选择适宜的家庭医生团队。各医疗机构要强化服务质量和效果，增强签约居民获得感。

3、严格标准，规范签约服务。各单位要严格按照新调整服务包内容和确定的有偿服务包收费标准开展家庭医生签约服务工作。有偿签约服务包费用由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民付费共同承担。

4、鼓励示范创建，发挥模范引领。鼓励镇卫生院、社区卫生服务中心积极参与功能社区家庭医生签约服务试点工作，进一步改善服务环境，优化服务流程，提升服务能力，形成以点带面，发挥模范引领作用，促进全区签约服务工作管理科学化、流程规范化、质量标准化。区卫生健康委将对开展签约服务试点工作给予一定的资金及政策支持。

5、强化监督，确保服务有效。为进一步做好、做实签约服务工作，区卫生健康委将通过电话抽查、现场督查、不定期巡查等方式，加大督查考核力度，考核结果纳入镇卫生院、社区卫生服务中心年度目标考核。镇卫生院、社区卫生服务中心要主动加强督导履约服务情况，并及时将相关履约信息录入签约系统，严禁“重形式、轻服务”、“假签约、假履约”、“重进度、轻质量”等情况，确保签约服务顺利实施。

【篇二】

为扎实做好我乡家庭医生签约服务工作，转变医疗卫生服务模式，发挥好基层医疗机构和医务人员的“健康守门人”作用，助力乡村振兴，根据xx县卫生健康委等四部门《关于印发2024年家庭医生签约服务工作实施方案的通知》（歙卫健﹝2023﹞177号）文件精神，结合我乡家庭医生签约服务工作实际，制定本方案。

一、目的意义

通过开展家庭医生签约服务工作，促使乡、村医务人员转变服务模式，实化居民健康管理和慢性病防控措施，使签约医生做到“小病能看、大病帮转、慢病统管、防病会教、分片包干、签约服务”；努力提高居民对基层医疗卫生机构和签约医生的信任度、依从性，增强自我健康管理意识，养成“有序就医、逐级转诊”习惯；提高医疗卫生资源整体利用效率，促进基层医疗卫生机构由单一的医疗服务向综合的健康管理转型，加快建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。

二、工作目标

2024年，全乡常住高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等重点人群签约服务覆盖率达到常住人口的6%以上。对有诊疗需求的脱贫监测人口实现家庭医生签约服务应签尽签，重点对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者开展规范管理与健康服务。应签尽签对象未签约的，做好情况说明和记录。

三、实施原则

一是坚持防治结合、规范服务的原则。围绕解决居民实际健康需求和补齐慢性病防控短板，推行个性化签约，将医疗服务和公共卫生服务有机融合，家庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，要将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，不断增强签约居民获得感。

二是坚持政府主导、齐抓共管的原则。乡政府负责家庭医生签约服务工作的组织领导、宣传动员、安全保障等工作；卫生院、各村卫生室和村两委在政府的统一领导下按照分工做好签约履约工作。

三是坚持上下联动、团队协作的原则。实施团队签约，即由卫生院医务人员和村卫生室村医组成签约服务团队与居民签约，村卫生室提供日常访视、健康指导、转诊咨询、常见病初诊服务，卫生院提供履约体检服务、一般诊疗、上转病人服务，整合服务体系，完善服务供给。

四是坚持量力而行、质量优先的原则。不盲目追求签约服务覆盖率，做到签约一人履约一人。突出抓好履约服务质量，丰富履约服务内涵，提高居民感受度。

四、重点工作环节

（一）突出签约服务重点人群。

1.“应签尽签”对象：①常驻脱贫人口中高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者和65岁以上老人；②监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）中高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者和65岁以上老人；③计生特扶对象、敬老院老人。

2、重点签约对象：①常住人口中高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者；②常住人口中行动不便的残疾人、65岁以上老人、其他大病患者。

(二)明确签约服务主体。以一体化管理的村卫生室中取得执业医师或执业助理医师资格或经考试考核合格的乡村医生，以及卫生院签约服务团队为签约服务主体。

（三）设定签约服务方式。1.在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照“知情同意、自愿选择”的原则、以人为单位，采取“一对一”的方式，与选定的医疗机构及选定的家庭医生签订服务协议；2.服务对象与家庭医生按自然年度签约，自然年度内有效。年中如不满意，可以在选定的医疗机构内调换其他医生续约，年终如不满意，可以在下一年度调换其他医疗机构签约，也可以不再签约。                

（四）签约服务基本内容。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理服务等三个方面。将基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理服务及个性化需求延伸服务等进行组合，设计可供居民自主选择的多种类型服务包，进行打包服务。

1.基本公共卫生服务。遵循《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，结合村卫生室实际，将40%左右的基本公共卫生服务项目任务交由乡村医生承担，免费向农村居民提供。

2.基本医疗服务。充分挖掘乡村医疗机构现有的服务潜力，围绕重点人群的医疗需求，结合农村适宜卫生技术推广应用，提供菜单式服务，逐步提高基本医疗技术及劳务性服务项目在菜单式服务中的比重。在村卫生室条件不具备或服务能力不可及的情况下，村卫生室和签约村医须为签约居民联系和预约上级医院的门诊挂号、住院床位。

3.健康管理服务。签约家庭医生按照协议对签约居民提供面对面访视服务，每年对签约居民提供一次健康体检，开展一次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康生活方式等健康问题，使签约居民了解自己健康状况，掌握预防保健措施。

4、慢病管理服务。签约医生大力宣传慢病和居民“两病”办证和报销政策，一次性告知签约居民慢病和“两病”证办理相关流程及办证受理相关材料，并协助其办理慢性病或居民“两病”证件。

5、中医药服务。每只签约服务团队中必须至少配置一名中医药人员，中医药服务纳入签约履约服务全过程，家庭医生必须掌握和使用四种以上中医适宜技术，提供中医治未病服务。

（五）分类设计服务包。服务包分为免费服务包和有偿服务包两大类。免费服务包由基本公共卫生服务项目组成；有偿服务包包含基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化需求延伸服务项目。2022年我县设计了三种类型的有偿服务包：

1.初级服务包（含免费服务包服务）。适用于孕产妇和儿童，服务内容包括免费的基本公共卫生服务、基本医疗服务（常见病、多发病的诊断和治疗，疾病康复指导，转诊服务等），每年为签约居民开展健康状况评估，提供健康指导；在村卫生室诊疗只收取药品个人负担部分费用，不需缴纳其他费用；免费访视服务；告知上级组织的送医下乡活动；为签约居民每年提供一次健康体检服务。

2.中级服务包（含初级服务包服务）。适用于高血压病人、糖尿病人、严重精神障碍患者、贫困人口、计划生育特别扶助家庭成员、已建立健康档案的常驻65岁以上老年人等。

3.高级服务包（含中级服务包服务）。适用于常驻的慢性阻塞性肺疾病患者（包括肺结核）。

对于未签约居民，基层医疗机构也应按规范提供基本公共卫生服务、基本医疗服务，逐步引导未签约的居民加入签约服务。

（六）订立签约服务协议。城乡居民可自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议书，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务以及收费标准等其他有关事项。签约周期为一年，期满后签约居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。

五、经费使用与管理

免费服务包补助费用由基本公共卫生服务项目经费承担。有偿服务包包含基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化需求延伸服务项目，费用由基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人付费共同承担，其中，服务包内的基本公共卫生服务项目费用，从基本公共卫生服务项目经费中列支；基本医疗服务和个性化延伸服务项目费用，以合理补偿成本、有利于减轻签约居民经济负担为原则，由县医保部门会同卫生健康委根据服务成本和服务内容测算后确定，并根据政策变化适时调整。

1.基本公共卫生服务。签约医疗机构和家庭医生免费为居民提供基本公共卫生服务及重大公共卫生服务。

2.基本医疗及健康综合服务。对签约服务居民，协议中项目可予以优惠，按照略低于现行医疗服务项目价格，并扣除医保补偿后收费。

3.个性化需求延伸服务。在签约服务协议中明确“服务包”名称、内含项目名称、每项服务内容和收费额度、优惠减免额度等。“服务包”按年收费、自愿缴纳，签约时一次性预缴。村医收取的签约服务费统一交由卫生院管理，卫生院根据实际履约数量和质量，经考核后拨付给村卫生室和卫生院签约服务团队。

六、落实权责

1.乡政府负责制定签约服务方案，督促指导签约服务工作开展。

2.在签约服务过程中，因签约居民隐瞒病史信息、不执行签约医疗机构和签约医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量以及因病情超出签约医生诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由签约居民自负。

3.签约居民自行承担在接受履约服务途中发生的意外风险，年老体弱或行动不便的签约居民应由亲属或监护人陪同接受履约服务；对于无监护人的孤寡老人、危重病患者的签约服务团队可以上门服务。

4.对于未按签约服务协议书提供相应服务或经考核不合格的，扣发相应补助经费并取消下一年度签约资格。经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。

5.加强慢性病服务管理工作。做好居民两病，监测户高血压和糖尿病两个慢病病在村卫生室的即时结报工作。